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你有没有想过，自己交的医保钱是怎么被管理的？在数字技术飞速发展的今天，一家名为平安医保科技的企业正在用科技手段默默守护着我们的“救命钱”。它虽然不像互联网医院那样直接面对消费者，却在幕后扮演着至关重要的角色。这家公司到底是什么来头？它又是如何影响我们每个人的医疗保障的？
?? 平安医保科技是谁？从平安集团孵化的一只“独角兽”
平安医保科技，听起来名字挺长的，其实它是中国平安保险集团在2016年9月专门成立的一家科技公司[citation:1]。你可能不知道，它成立没多久就完成了首次融资，融资规模达到11.5亿美元，估值高达88亿美元，堪称医疗健康领域的一只“独角兽”企业[citation:3]。
这家公司自称是“中国领先的全方位赋能医疗生态圈的智慧科技公司”[citation:1]。说白了，它就是试图用技术手段把医院、医生、医药、医保这些环节打通，让整个医疗系统运行更高效、更透明。
说到它的背景，背靠平安集团这棵大树确实给了它不少先天优势。平安集团早在十年前就开始搞“金融+科技”、“金融+生态”的战略转型，每年都把营收的1%投入到科技研发中，医疗生态圈是重点投入领域之一[citation:5]。这种投入力度在传统保险公司里还真不多见。
?? 科技利器：AI大数据风控系统如何揪出骗保行为？
医保基金骗保行为这些年层出不穷，而且手段越来越隐蔽。平安医保科技搞出了一套叫“AI大数据风控系统”的东西来应对这个问题[citation:6]。
这套系统有点意思，它采用“策略+模型”双轮驱动的方式工作[citation:6]。简单说，就是既靠专家经验总结出来的规则（策略），也靠人工智能自己学习出来的模式（模型）来识别异常行为。
比如说，系统能通过分析就医数据，结合医药学知识和临床经验，找出那些特别隐蔽的医疗违规行为[citation:3]。它甚至能用一种叫“稠密子集检测”的算法，找出患者与患者、患者与医疗机构之间的异常关系网络，从而发现可能存在的欺诈群体[citation:6]。
不过话说回来，完全依赖机器判断也可能出错，所以还需要人工复核。平安医保科技有一支200人以上的专业团队做这个事情，其中90%的人有2年以上审核风控经验[citation:2]。这套组合拳打下来，效果似乎不错——截至2018年底，他们已为200多个城市提供智能监控服务，每年审核的医保基金超过3000亿元，据称每年节约医保支出近400亿元[citation:3]。
?? 全国布局：已覆盖25省，服务8亿人
平安医保科技的覆盖面可能比你想象的要广。截至目前，其市场覆盖全国近30个省、200余个城市，为8亿人提供服务[citation:3]。从最新的数据来看，他们已经承建了25个省级智慧医保信息化建设项目，其中20个省级平台已经上线或试运行[citation:7]。
他们中的项目包括国家医保局的“宏观决策大数据应用”和“基金运行监测”建设项目[citation:4]。这个宏观决策系统背后有个“政策大脑”，包含了8000多个政策参数标签，能支持政策快速查询和比较，甚至能进行政策仿真模拟[citation:7]。
各地案例也不少： * 在深圳，他们参与了“多层次医疗保障”探索，协助建立了重疾补充保险制度。到2019年，深圳政府重疾险参保人数达750万人[citation:1]。 * 在厦门，他们2014年就和当地医保管理机构研发了“医疗服务智能监管平台”。到2018年底，这个平台有效提醒了1439万人次超量取药等违规行为，据说让门诊重点关注药品费用减少了约8000万元[citation:1]。 * 在重庆，他们搞了“健康医疗大数据应用”模式，覆盖了全市40个区县、226家公立医院的医疗数据[citation:1]。
?? DRG/DIP支付改革：用新方法管好医保钱
医改中有个挺专业的词叫DRG/DIP，这是一种医保支付方式改革。简单说，就是从传统的按项目付费，转变为按病种打包付费，这样可以避免一些不必要的医疗支出。
平安医保科技在这方面也下了不少功夫，他们开发了DRG/DIP医保综合支付管理平台[citation:4]。这个平台能用智能编码、自然语言处理这些技术，来构建病案质控体系、绩效评价体系和费用监测体系。
江苏常州是个应用例子。那里2021年正式启动了DRG付费，成为江苏省的标杆城市。有数据显示，实施后16家试点医院次均费用比上年同期下降了2.7%，而改革前近三年次均费用平均增幅均超过10%[citation:7]。效果似乎挺明显，不过这种付费方式的长期影响可能还需要更多观察。
?? 不止于监管：他们的惠民服务也挺有温度
虽然平安医保科技主要做的是to B（对机构）和to G（对政府）的业务，但他们也有一些服务直接或间接地影响到我们普通百姓。
比如他们升级了“云享e通”解决方案，搞成了2.0版本的医院服务体系[citation:2]。这个体系通过O2O共享平台模式，想实现就诊人“看病有人陪、住院免押金、院中送探视、出院免结算、理赔不跑腿”[citation:2]。听起来挺美好，实际体验如何可能因地区而异。
他们还参与了一些地方的“惠民保”项目，比如深圳的“专属重疾险”和四川南充的“充惠保”[citation:4]。这类产品旨在提供基本医保之外的补充保障，据说2021年深圳有一半市民（约800万人）投保或续保了该产品[citation:4]。
在公益方面，平安医保科技还参与了平安集团的“三村工程”扶贫公益计划，开展“平安健康守护行动”[citation:2]。他们用移动检测车跑到乡村做健康检查和义诊，据说覆盖了14个省份的近600个山村，服务了近11万人次[citation:1]。
?? 未来展望：数字化医疗生态的路还很长
平安集团董事长马明哲认为数字化不只是技术革命，更是认知革命，是人类思维和行为模式的革命[citation:2]。平安医保科技作为集团数字化战略的一部分，显然会继续在这条路上走下去。
随着国家医保局成立后对医保信息化建设的推动，平安医保科技这类企业的舞台可能会更大。他们面临的挑战也不少，比如如何平衡监管与隐私保护、如何让技术真正赋能而不只是增加复杂度、如何让数字化转型惠及更多人等等。
医疗系统的数字化转型是个复杂的过程，平安医保科技在这其中的角色或许暗示了科技企业参与公共事业的一种可能路径。虽然技术能提高效率，但最终还是要看是否能让人们的就医体验更好、保障水平更高。
总之，平安医保科技这家企业虽然不怎么直接面对消费者，但它的所作所为确实关系到我们每个人的医保钱袋子。下次你去医院看病时，可能背后就有他们的技术在帮忙确保你的医保钱用得其所呢。
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